Fracture du col du fémur

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Fracture du col du fémur

مُساهمة  bahtat في الأحد فبراير 15, 2009 4:37 am

Ce qu'il faut savoir:
Le col du fémur est une courte portion située entre la tête fémorale et le massif du trochanter.
Il existe un angle d'inclinaison du col fémoral sur la diaphyse de 130°; de même, il existe une antéversion du col par rapport au corps fémoral de 15 à 20°.
L'architecture du col fémoral est caractérisée par l'existence de différents systèmes travées osseuses avec:
- un système ogival
- un éventail de sustentation (de Delbet)
- un éventail de traction.
L'entrecroisement de toutes ces travées, délimite une aire de moindre résistance, ce qui explique la possibilité de fracture du col fémoral. Avec l'ostéoporose, les travées se raréfient, et l'aire de fragilité augmente.
Il existe par ailleurs une zone de forte résistance: l'éperon de Merckel.
Chez l'adulte, la vascularisation de la tête fémorale est sous la dépendance essentielle d'une seule artère: l'artère circonflexe médiale de la cuisse. Toute fracture du col, risque de léser cette artère, et risque donc d'entraîner une nécrose de la tête fémorale.
Le col fémoral est par ailleurs, une zone assez mal vascularisée, c'est donc une zone qui consolidera mal. Toute fracture du col expose au risque de pseudarthrose.
1. DEFINITION
On appelle fracture du col du fémur, toute fracture qui touche la courte portion osseuse qui unit la tête fémorale au massif des trochanters.
2. ANATOMOPATHOLOGIE
2.1 EN FONCTION DU TRAIT DE FRACTURE :
C'est la classification de DELBET
Il faut distinguer:
- les fractures sous capitales: A
- les fractures trans cervicales ou cervicales vraies: B
- les fractures basi-cervicales: C
2.2 FRACTURE EN COXA VALGA, ET EN COXA VARA
La fracture en coxa valga, est une fracture qui augmente l'angle cervico-diaphysaire; il s'agit habituellement d'une fracture par chute sur le massif trochantérien, c'est la fracture habituelle du sujet âgé.Elle est parfois engrênée.
La fracture en coxa vara, est une fracture qui a tendance à fermer l'angle cervico-diaphysaire; il s'agit habituellement d'une fracture par traumatisme appuyé sur les genoux; c'est classiquement la fracture du sujet jeune, rentrant dans le cadre du syndrôme du tableau de bord.
2.3 FRACTURE INTRA OU EXTRA ARTICULAIRE
Toute fracture intra-articulaire entraine une hémarthrose; pour certaines équipes chirurgicales son évacuation est une obligation.
2.4 EN FONCTION DU BEC FRACTURAIRE
C'est la classification de SOEUR
Il faut distinguer :
- les fractures à bec distal, de bon pronostic quant à la consolidation car un tel type de fracture favorise les contraintes en compression.
- les fractures à bec proximal, de mauvais pronostic quant à la consolidation ; en effet ce type de trait favorise le cisaillement.
2.5 EN FONCTION DE L'OBLIQUITE DU TRAIT DE FRACTURE
C'est la classification de PAUWELS
Il s'agit d'une classification à valeur pronostic quant au risque de pseudarthrose; elle est plus précise que la précédente.
Cette classification est basée sur la valeur de l'angle du trait de fracture par rapport à l'horizontal.
On parle de fracture de Pauwels :
- type I, si l'angle est inférieur à 30°,
- type II, si l'angle est entre 30 et 60°
- type III, si l'angle est supérieur à 60°.
La fracture de Pauwels type I, est la fracture à bec distal de Soeur; il s'agit donc d'une fracture à bon pronostic quant à la consolidation, car il y a essentiellement des contraintes en compression et peu de contraintes en cisaillement.
La fracture de type III est au contraire une fracture à mauvais pronostic, elle se rapproche de la fracture à bec proximal de Soeur; ce trait de fracture favorise les contraintes en cisaillement, point de départ de la pseudarthrose.
2.6 CLASSIFICATION DE GARDEN
Il s'agit d'une classification anatomo-radiologique, basée sur l'analyse des travées osseuses du col fémoral sur la radiographie du bassin de face ( faisceau de sustentation)
2.7 EN FONCTION DU DEPLACEMENT
Plus la fracture serait déplacée, plus le risque de nécrose serait important.
3. ETIOLOGIE
Chez le sujet jeune, il s'agit toujours d'une fracture à très haute énergie (accident de la voie publique, chute d'un lieu élevé, accident du travail, accident de sport....). Cette fracture rentre dans le cadre du syndrome du tableau de bord qui peut associer rupture du ligament croisé postérieur, fracture de la diaphyse fémorale, fracture du col fémoral, luxation de hanche, fracture du cotyle. Il s'agit volontiers d'une fracture en coxa vara fermant l'angle cervico-diaphysaire.
Chez le sujet âgé, il s'agit le plus souvent d'un chute de la hauteur, donc d'un traumatisme tout à fait banal, à faible énergie. Il s'agit d'une fracture en coxa valga ouvrant l'angle cervico-diaphysaire.
4. LA CLINIQUE
4.1 TABLEAU CLINIQUE
Nous prendrons comme description clinique la fracture du sujet âgé: il s'agit d'une patiente qui a fait une chute de sa hauteur, elle présente une douleur de hanche avec impossibilité de relever la jambe et une impotence fonctionnelle totale. La palpation et la mobilisation de la hanche sont très douloureuses, la palpation du pli de l'aine est douloureuse. Il existe une rotation externe et un raccourcissement avec ascension du massif trochantérien.
C'est la radiographie du bassin de face au lit, qui permet de faire le diagnostic.
4.2 FORME CLINIQUE
4.2.1 La fracture engrenée en coxa valga du sujet âgé
Il s'agit d'une fracture du col cervical de type I de Garden avec une impaction de la tête fémorale dans le col, en haut et en arrière. La fracture est engrenée, si bien que malgré la douleur, le patient arrive en position couchée, à soulever son talon et la jambe ou du plan du lit.
La radiographie du bassin de face montre le trait de fracture et le type I de Garden. Le cliché en faux profil de hanche objective parfaitement l'impaction de la tête sur le col restant dans sa partie postérieure. Le risque de ce type de fracture est son déplacement secondaire qui nécessite une surveillance quotidienne clinique et radiologique tous les huit jours pendant les trois premières semaines.
4.2.2 La fracture en coxa vara du sujet âgé
Il s'agit d'une fracture du col cervical de type III de Garden avec un déplacement de la tête fémorale en varus par rapport au col.La fracture reçoit des contraintes en cisaillement, elle n'est pas engrenée, elle est donc instable et ne peut consolider.La patiente ne peut soulever son talon et la jambe du plan du lit.
L'indication chirurgicale est formelle.
5. EVOLUTION
5.1 FAVORABLE
La fracture consolide en trois à six mois.
5.2 DEFAVORABLE
5.2.1 Complications immédiates
C'est tout le problème des fractures associées, éventuelles et rarissimes, de la tête et du cotyle.
5.2.2 Complications secondaires
Complications de décubitus
Cf "fracture du massif trochantérien"
Le déplacement secondaire
Tout ostéosynthèse doit bénéficier d'un contrôle régulier radiographique pour éliminer tout déplacement.
Complications infectieuses post -opératoires
-Iatrogène (per-op)
-Pansement déchiré en post opératoire (malade grabataire)
-Infection urinaire
5.2.3 Complications tardives
5.2.3.1 La pseudarthrose
Il s'agit d'une non consolidation du col du fémur au delà du sixième mois, la fracture ne consolidera plus spontanément. Cette évolution vers la pseudarthrose est favorisée par les fractures dont le trait est vertical (type III de Pauwels). Cette complication impose un nouveau traitement chirurgical, le plus fréquent est l'ostéotomie inter-trochantérienne de valgisation qui permet de transformer un trait de fracture vertical pseudarthrosé en un trait horizontal, ce qui permet de transformer des forces de cisaillement en compression, favorable à la consolidation. Il peut être aussi proposer un greffon pédiculé de Judet qui permet un apport osseux vascularisé à la face postérieure du col en détachant une baguette ischiatique pédiculée sur le carré fémoral et apposée à la face postérieure du col. Enfin une telle complication peut bénéficier d'une arthroplastie totale de hanche.
5.2.3.2 La nécrose aseptique de la tête fémorale
Cette complication peut survenir dans les deux années qui suivent le traumatisme; le risque accroit avec le retard à la prise en charge thérapeutique; le risque augmente aussi lorsqu'on passe du stade I au stade IV de Garden. Toutefois aucun stade n'est épargné.
Le traitement habituel de cette complication dans notre pays reste l'arthroplastie totale de hanche mais il peut être proposé des ostéotomies fémorales permettant de mettre en regard de l'acétabulum une zone restée saine de la tête fémorale.
6. TRAITEMENT
6.1 LES METHODES
6.1.1 Le traitement orthopédique
Il impose un lever au fauteuil et l'absence d'appui sur le membre inférieur pendant trois à six mois, il est nécessaire de contrôler le non déplacement de la fracture.
6.1.2 L'ostéosynthèse
Il s'agit d'une méthode chirurgicale qui consiste, après réduction sur table orthopédique, sous anesthésie et sous amplificateur de brillance, à visser la fracture à l'aide de trois vis (schéma 17). Là encore l'appui n'est pas autorisé pendant trois mois minimum.
6.1.3 L'arthroplastie de hanche.
6.2 LES INDICATIONS
6.2.1 Chez le sujet jeune (moins de 60 ans)
La fracture du col fémoral est une urgence chirurgicale. Le traitement reste l'ostéosynthèse par vssage en triangulation.
6.2.2 Chez le sujet âgé après 70 ans
Le traitement est toujours en urgence différée, l'arthroplastie de hanche, totale ou intermédiaire.
6.2.3 Entre 60 et 70 ans
Le traitement dépend de l'âge physiologique du sujet.
6.2.4 La fracture en coxa valga engrenée
Le traitement est orthopédique, le patient est levé au fauteuil chaque jour, l'appui est repris progressivement à l’aide d’un déambulateur.
Le risque est le déplacement secondaire imposant le recours à la prothèse.
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رد: Fracture du col du fémur

مُساهمة  admin في الإثنين فبراير 16, 2009 6:45 am

شكرا لك على الحضور المميز
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